Neonatologie am Bürgerhospital Individualisierte Medizin für unsere Allerkleinsten

Heute werden in Deutschland jährlich ca. 680.000 Kinder geboren, ungefähr 60.000 davon zu früh, also vor der 37. SSW. Während diese Frühchen-Rate von neun bis zehn Prozent in den letzten Jahren konstant geblieben ist, hat die Häufigkeit von Extrem-Frühgeborenen, die wie Pauline vor der 28. SSW zur Welt kommen, deutlich zugenommen (von ca. 0,3 auf 0,6 Prozent; ca. 4.000 Kinder). Eine realistische Überlebenschance haben dabei heute Kinder etwa ab der 24. SSW. Davor, zwischen der 22. und der 24. SSW, ist es derzeit relativ schwer, einerseits die Überlebenschancen überhaupt, anderseits auch die spätere Lebensqualität dieser extrem frühgeborenen Kinder vorherzusagen.

Medizinischer Fortschritt macht es möglich Pauline kam in der 26. SSW zur Welt. Wäre Pauline nicht 2012, sondern 50 Jahre früher geboren, hätte sie so gut wie keine Chance gehabt, die ersten Lebenstage zu überstehen. Dass dies heute möglich ist, dafür sind eine Vielzahl von medizinischen Entdeckungen und ein enormer gesellschaftspolitischer Wandel verantwortlich. Dieser Wandel beginnt bereits beim Ort der Geburt. Während um 1900 so gut wie jede Geburt eine Hausgeburt war, kommen heute in Deutschland über 95 Prozent der Kinder in einem Krankenhaus zur Welt. Dazu kommt, dass Frühchen sehr lange in der häuslichen Umgebung einfach ihrem „natürlichen Schicksal“ überlassen wurden. Die ersten „Säuglingsheime“ wurden in Europa erst um 1900 gegründet, spezielle Neugeborenen-Intensivstationen erst in den 1970er Jahren. Eines der Hauptprobleme war dabei zu Beginn die hohe Infektionsrate auf diesen Stationen.

Durch strenge Hygienemaßnahmen und durch die Entdeckung der Antibiotika verlor dieses Problem an Schrecken, auch wenn es durch die Antibiotika-Resistenz in den letzten Jahren erneut an Brisanz gewonnen hat. Zudem stellte das verbesserte Wärmemanagement einen großen Fortschritt dar. Eine besonders große Rolle spielt hierbei die Erfindung der Inkubatoren („Brutkasten“), die nach dem Vorbild eines Brutapparates für Hühnereier bereits um 1890 entwickelt wurden.

Die Erfinder setzen dabei eine Technik um, die Müttern seit jeher schon instinktiv bewusst war: „Neugeborene muss man warm halten“. Pauline verbrachte ihre ersten acht Lebenswochen in solch einem hochmodernen Inkubator mit genau regulierter Temperatur, Luftfeuchtigkeit und eigenem Tag/Nacht-Lichtmanagement.

Eine prominente Tragödie bringt die Wende Trotz dieser Fortschritte trat man lange Zeit bei der Behandlung von sehr unreifen Frühchen auf der Stelle. Das Hauptproblem war vor allem die extreme Unreife der Lunge. Erst der Tod des dritten Kindes von US-Präsident John F. Kennedy, Patrick, brachte eine Veränderung. Er war der Anstoß zur eigenständigen Entwicklung der Neonatologie und trug wesentlich zur Lösung dieses Lungenproblems bei. Patrick verstarb 1963 nach nur 39 Stunden an der für Frühchen typischen Lungenerkrankung RDS (respiratory distress syndrome). Sein Tod eröffnete der Forschung auf diesem Gebiet viele, auch finanzielle Tore und man fand dadurch u.a. heraus, dass ein Mangel an Surfaktant wesentlich für das Lungenproblem verantwortlich war. Diese von der Lunge produzierte Substanz verhindert normalerweise den Kollaps der Atemwege kurz nach der Geburt. Von Frühchen kann sie jedoch noch nicht in ausreichender Menge produziert werden. Seit den 1980er Jahren kann der Surfaktant-Mangel jedoch durch die direkte Gabe in die Lunge kurz nach der Geburt behandelt werden. Bereits kurz davor (1972) konnte man dem Problem entgegentreten, indem man die noch schwangeren Frauen, bei denen sich eine frühzeitige Entbindung anbahnte, mit Kortison behandelte. Dies verbesserte die eigene Surfaktant-Produktion der Kinder deutlich.

Fehleinschätzungen in der Vergangenheit Neben diesen Erfolgen gab es in der Neonatologie leider auch viele teuer bezahlte Irrwege und Rückschritte. So setzte man lange Zeit großzügig Sauerstoff zur Behandlung der Lungenprobleme der Frühchen ein, da dessen Einsatz bei vielen älteren Patienten gute Erfolge zeigte. Ein Fehler, wie sich herausstellte. Eine zu hohe Sauerstoffkonzentration im Blut kann bei Frühchen - anders als bei größeren Kindern und Erwachsenen - zu einer deutlichen Verschlechterung der Augenfunktion und im schlimmsten Fall zu Erblindung führen. Bekanntestes Beispiel ist der amerikanische Pop-Sänger Stevie Wonder, der aufgrund der sogenannten Frühgeborenen-Retinopathie (ROP) erblindete. Auf diesem heutigen Wissen beruhend wurde bei Pauline ab der ersten Lebensminute im Kreißsaal bis zur Entlassung nach Hause nach ca. drei Monaten kontinuierlich die Sauerstoffsättigung im Blut überwacht.

Diese darf nach heutigen Erkenntnissen nicht zu hoch, aber auch nicht zu niedrig sein. Später wurde sie regelmäßig von einem spezialisierten Augenarzt auf Frühzeichen einer ROP hin untersucht. Mit modernster Medizintechnik wurden zusätzlich ihre anderen „Vitalparameter“, wie die Herz- und Atemfrequenz, überwacht. Denn wie viele Frühgeborene mit unreifer Lunge vergaß Pauline in den ersten Wochen immer wieder zu atmen. Um dies zu verhindern, wurde ihr der Wirkstoff Koffein verabreicht, um die Lungenaktivität anzukurbeln.

Heutzutage sind Eltern nicht mehr aus der Betreuung von Frühchen wegzudenken und deren fester Bestandteil (familienzentrierte Neonatologie). Frühchen erleben heute möglichst früh direkten Körperkontakt mit ihren Eltern. Schließlich fördern Berührungen und Elternwärme ihre Entwicklung und sind essenziell für den Aufbau einer guten Eltern-Kind-Bindung. So schmuste Pauline schon wenige Minuten nach der Geburt im auf tropische Temperaturen erwärmten Kreißsaal mit ihrer Mutter (Bonden). Auch während ihres ganzen weiteren Klinikaufenthaltes verbrachte Pauline den Großteil ihrer Zeit mit ihren Eltern und ihrem Bruder.

Paulines positive und vergleichsweise komplikationsarme Entwicklung erlebt jedoch nicht jedes Kind. Ein Zimmer neben ihr lag Paul. Paul wurde einen Tag nach Pauline ebenfalls in der 26. SSW geboren, jedoch mit deutlich schlechteren Startbedingungen. So wog Paul nur knapp die Hälfte (400 g) von Pauline. Eine vorgeburtliche Lungenreife-Therapie konnte aufgrund einer schweren Infektion seiner Mutter leider nicht durchgeführt werden, da diese Infektion auch auf Paul übergegriffen hatte. Paul wurde notfallmäßig mitten in der Nacht auf die Welt geholt. Auch dass er ein Junge ist, verschlechterte seine Ausgangssituation. Weibliche Hormone besitzen eine schützende Wirkung auf viele unreife Organe, männliche nicht. Zusätzlich waren Pauls erste Lebenstage im Gegensatz zu denen von Pauline von vielen gravierenden Problemen geprägt. Seine Eltern wussten an vielen Abenden nicht, ob ihr Sohn die Nacht überleben würde. So musste Paul in den ersten vier Wochen die meiste Zeit künstlich beatmet werden und einmal durch eine auf Frühchen spezialisierte Kinderchirurgin direkt auf der Intensivstation operiert werden. An seinem Darm war es zu Komplikationen gekommen. Doch Paul zeigte einen starken Lebenswillen und meisterte diese schweren Hürden. Fast zeitgleich konnte er mit Pauline nach Hause entlassen werden. Doch nach und nach fiel in speziellen Nachsorgeuntersuchungen auf, dass er verglichen mit Pauline in seiner Entwicklung eingeschränkt war, sodass entsprechende Fördermaßnahmen eingeleitet werden mussten.

Ein schmaler Grat Die Geschichten von Pauline und Paul zeigen auf, wie grundsätzlich unterschiedlich die Entwicklung von extremen Frühchen verlaufen kann. Sie zeigen auch, wie schmal häufig der Grat ist zwischen dem oft notwendigen Einsatz aller Möglichkeiten modernster Frühchenintensivmedizin und dem Versuch einer Minimal-handling-Strategie, bei der möglichst wenig Technik zum Einsatz kommt und die häufig das Beste für die Kleinen ist. Um diesen Weg trittsicher zu gehen, bedarf es einer hochindividualisierten Medizin mit großer Erfahrung im gesamten Behandlungsteam. Nur so kann eine Über-, aber auch eine Untertherapie der Kleinsten vermieden werden. Zusätzlich ist, wohl wie in keinem anderen Fachgebiet, eine vorausblickende (prädiktive) Medizin unverzichtbar, in der kleinste Anzeichen von Komplikationen rasch erkannt und behandelt werden. Durch diese individualisierte Medizin überleben heute insgesamt über 90 Prozent aller Frühgeborenen. Die Mehrzahl davon, wie Pauline, ohne größere gravierende Komplikationen verbunden mit einer insgesamt guten Entwicklungsprognose.

Neuste Forschungsergebnisse weisen aber darauf hin, dass es auch bei Frühchen wie Pauline im Erwachsenenleben zu gewissen Beeinträchtigungen kommen kann. So lassen sich bei ihnen häufiger Teilleistungsstörungen oder leichtere Verhaltensauffälligkeiten feststellen. Durch eine noch speziellere und gezielte Förderung der Frühchen bereits in den Kliniken, wie etwa entwicklungsfördernder Pflege, will man dieser Problematik entgegentreten.