Kampf gegen Multiresistenzen Antibiotikaeinsatz richtig gemacht

Die Entwicklung der Antibiotika hat die Medizin revolutioniert. Seit der Entdeckung des Penicillins im Jahr 1928 und dessen zunehmendem Einsatz im Zweiten Weltkrieg wurde viel Forschung betrieben. Unterschiedlichste Antibiotika wurden entwickelt. Aus der modernen Medizin sind sie schon lange nicht mehr wegzudenken. Wir sterben nicht mehr an Wundinfektionen oder Kinderkrankheiten; viele Erkrankungen, die früher einem Todesurteil gleichkamen, sind heute schlimmstenfalls unangenehm. Dennoch befinden wir uns zunehmend in einer Situation, in der diese lebenserhaltenden Medikamente nicht mehr ausschließlich Vorteile mit sich bringen. Evolution passiert nicht nur den Menschen – auch Bakterien haben dazugelernt. Immer mehr dieser Keime entwickeln Mechanismen, die sie in die Lage versetzen, eine Behandlung mit Antibiotika zu überstehen. Es entstehen Resistenzen, die zur Folge haben, dass der Keim nicht mehr mit dem entsprechenden Antibiotikum behandelt werden kann. Manche Bakterien sind sogar gegen mehrere Antibiotika-Gruppen immun. Sie sind multiresistent.

Bakterien = Krankheitserreger? Wir treffen überall auf Bakterien. In unserer Umwelt und in unseren Körpern leben Millionen davon und der überwiegende Teil ist für den Menschen harmlos. Viele Menschen beherbergen resistente Bakterien, ohne dies zu wissen. Die Besiedelung hat auf gesunde Menschen üblicherweise keine Auswirkung.

Resistente Bakterien sind auch nicht automatisch „schlimmer“ oder aggressiver als andere, sie machen nicht schwerer oder häufiger krank als andere Keime. Doch wenn sie es tun, stehen weniger Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Prävention statt Infektion Während sich die Bakterien weiterentwickeln, hat der Mensch nachgelassen. Weniger als 100 Jahre nach der Entdeckung des Penicillins hat sich die Antibiotika-Forschung mittlerweile stark verringert. Die Folge: Es gibt immer weniger wirksame Medikamente. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass der Mensch lernt, rational und sinnvoll mit den vorhandenen umzugehen.

Erste Schritte in diese Richtung wurden bereits getan. So hat sich in der Gabe von Antibiotika viel Grundsätzliches geändert. Bekam man als Patient noch vor wenigen Jahren eingeschärft, die Medikamente in jedem Fall bis zum Packungsende einzunehmen, so weiß man heute, dass dies nicht zwingend notwendig ist und dass jede unnötige Einnahme das Resistenz-Problem eher vergrößert. Dabei gilt jedoch nach wie vor: Niemals ein Medikament selbstständig und ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt absetzen. Zudem sollten Antibiotika nur noch dann verschrieben werden, wenn es wirklich notwendig und vor allem sinnvoll ist. Das ist womöglich der wichtigste Teil der gesamten Entwicklung. Viele Erkrankungen benötigen keine antibiotische Therapie – zum einen, weil sie auch ohne Medikamente nach einigen Tagen mit „Hausmitteln“ wieder zurückgehen (z. B. Blasenentzündungen); zum andern, weil sie in der Regel nicht durch Bakterien verursacht werden und Antibiotika daher wirkungslos sind. Hierzu gehören beispielsweise die meisten Erkältungs- und Magen-Darm-Erkrankungen.

„Der Krankenhaus-Keim“ Besonders in Krankenhäusern können multiresistente Keime gefährlich werden, da sie hier auf bereits geschwächte Patienten treffen. Aus diesem Grund ist gerade dort ein sorgfältiger Umgang mit Keimen entscheidend. Krankenhausmitarbeiter, aber auch Patienten und Angehörige müssen vermeiden, dass Keime von einem Patienten zum anderen übertragen werden.

Zunächst muss jedoch herausgefunden werden, ob ein Patient einen mehrfach resistenten Keim beherbergt und somit ein potenzieller Überträger ist. Am Bürgerhospital beispielsweise werden zu diesem Zweck Patienten bereits bei der Aufnahme entsprechend getestet, wenn ein erhöhtes Besiedlungsrisiko angenommen wird. Anhaltspunkte für ein erhöhtes Risiko sind z. B. häufige Krankenhausaufenthalte, ein Leben im Pflegeheim oder Reisen in Länder, in denen vermehrt multiresistente Keime auftreten.

Fällt ein Befund positiv aus, wird der Patient alleine untergebracht und darf, in Abhängigkeit von dem entsprechenden Keim, sein Zimmer gar nicht oder nur in Schutzkleidung verlassen. In den meisten Fällen weisen diese Patienten lediglich eine Besiedelung z. B. der Haut auf, die bei ihnen keine Krankheit auslöst. Echte Infektionen durch solche Keime sind nach wie vor die Ausnahme, auch wenn die mediale Aufarbeitung oftmals einen anderen Eindruck vermittelt.

Doch nicht nur der Patient muss Vorsichtsmaßnahmen einhalten. Jeder, der das Patientenzimmer betritt, ist ein potenzieller Bakterien-Überträger – ganz gleich, ob er Krankenhausmitarbeiter oder Angehöriger ist. Aus diesem Grund ist es in der Regel notwendig, dass vor dem Betreten des Zimmers Schutzkleidung angelegt wird, die dann vor Verlassen des Raumes wieder abgelegt und entsorgt wird. Dadurch soll verhindert werden, dass an Händen oder Kleidung Keime haften bleiben, die dann im Krankenhaus und zuhause weiterverbreitet werden. Auch kann es aus Hygienegründen sinnvoll sein, die Zahl der Angehörigenbesuche auf ein Mindestmaß zu reduzieren.

Antibiotic Stewardship Mit dem Ziel eines sorgsamen Einsatzes von Antibiotika und der Vermeidung von Resistenzen entstand in den letzten Jahren das Konzept des „Antibiotic Stewardship“(ABS). Es beinhaltet die spezielle Weiterbildung von Ärzten und Apothekern im Hinblick auf den Umgang mit Antibiotika und die Entwicklung von Umsetzungsstrategien in den Krankenhäusern. Wenngleich die überwiegende Zahl der Antibiotika-Verschreibungen im ambulanten Bereich, also bei den niedergelassenen Ärzten, stattfindet. Dieser ist jedoch aus organisatorischen Gründen deutlich schwerer erreichbar für derartige Maßnahmen.

In der Fachsprache der Leitlinie zum Antibiotic Stewardship ist dies wie folgt beschrieben: „ABS-Programme im Krankenhaus haben das Ziel, die Qualität der Verordnung von Antiinfektiva bzgl. der Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer kontinuierlich zu verbessern, um beste klinische Behandlungsergebnisse unter Beachtung einer Minimierung von Toxizität für den Patienten sowie von Resistenzentwicklung und Kosten zu erreichen.“ Um dies umzusetzen, sollen in deutschen Krankenhäusern Teams entstehen, die sich aus infektiologisch geschulten Ärzten, Apothekern, Mikrobiologen und Hygienikern zusammensetzen. Diese sollen gemeinsam Konzepte zum klinikeigenen Umgang mit Antibiotika, krankenhausspezifische Empfehlungen zur Auswahl der Medikamente und der ständigen Überwachung der aktuellen Resistenzlage im eigenen Krankenhaus und der Umgebung entwickeln. Zudem besuchen sie die einzelnen Stationen, führen gezielte Visiten durch, hinterfragen Therapien und beraten die Ärzte auf den Stationen.

Vorreiterrolle Das Bürgerhospital Frankfurt und das Clementine Kinderhospital gehören zu den wenigen Krankenhäusern bundesweit, die dieser Regelung aktuell Rechnung tragen. Im August 2017 haben sie eine volle Stelle für Antibiotic Stewardship, Hygiene und Infektionsmanagement geschaffen und ein entsprechendes ABS-Team befindet sich seitdem im Aufbau. In wöchentlichen Treffen werden das weitere Vorgehen und die nächsten Schritte geplant. In enger Zusammenarbeit mit Vertretern der beliefernden Apotheken und der zuständigen Mikrobiologie finden Visiten und Fallbesprechungen auf den Stationen statt. Während dieser Visiten wird eine interne Statistik erhoben, mit der sich der aktuelle Resistenz-Stand im Haus erfassen lässt.

Auch außerhalb der festen Visiten können jederzeit Fragen und Probleme auf den Stationen besprochen werden. Patienten mit chronischen Infektionen oder komplexer Problematik werden gezielt besucht und die Diagnostik optimiert. Anschließend wird gemeinsam festgelegt, welche Behandlung für den Patienten die beste ist. Hier werden vor allem auch Nebenwirkungen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bedacht.

Zusätzlich ist bereits eine krankenhauseigene Empfehlung zur Antibiotikatherapie entstanden. Mit Blick auf die aktuelle Keimbelastung und den Überblick, welches hier die häufigsten Erreger welcher Erkrankungen sind, muss manchmal von der allgemeingültigen Therapieempfehlung abgewichen werden. Zudem werden mit Blick auf die Resistenzsituation die Leitlinien regelmäßig überarbeitet und angepasst.

Regelmäßige Schulungen sowohl für die Ärzte als auch die Studenten im Praktischen Jahr über neue Medikamente, neue Entwicklungen und Änderungen in der Behandlungsstrategie sind ebenfalls Teil der ABS-Strategie.

Doch nicht nur die Ärzte sind in der Pflicht. Wie oben beschrieben kann jeder zu einem vernünftigen Umgang mit Antibiotika beitragen, indem er sich beispielsweise bei einer Erkältung oder Blasenentzündung darauf besinnt, sich körperlich zu schonen, viel zu trinken, zunächst die Symptome zu bekämpfen und seinen Arzt darauf anzusprechen, ob der Einsatz eines Antibiotikums tatsächlich sinnvoll ist.